骗保行为是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为,具体包括以下几种:
医疗保险方面
虚假就医:未生病却伪造病历、检查报告等材料进行报销。
冒用他人医保卡:使用他人医保卡进行就医和报销。
车险方面
故意制造事故:车主发生事故后未及时向保险公司报案,后故意制造车辆碰撞等事故,伪造现场,向保险公司申请理赔。
夸大损失程度:在车辆发生事故后,夸大车辆的损坏程度和维修费用。
定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为
虚构医药服务,伪造医疗文书和票据。
盗刷和冒用参保人员社会保障卡,虚假上传或多传医保结算信息。
为参保人员提供虚假发票。
将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围。
为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇。
为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务。
串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。
定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为
盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等。
为参保人员串换药品、耗材、物品等。
为非定点医药机构提供刷卡记账服务。
为参保人员虚开发票、提供虚假发票。
参保人员的欺诈骗保行为
伪造医疗服务票据。
将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医。
非法使用医疗保障身份凭证,套取药品、耗材等,倒买倒卖非法牟利。
其他欺诈骗保行为
虚构劳动关系或提供虚假证明材料等方式,虚构社会保险参保条件,骗取社会保险待遇。
隐瞒、编造病史,伪造、变造、非法更改个人身份证明及档案材料以及其他虚构社会保险待遇条件,骗取社会保险待遇的行为。
享受社会保险待遇条件发生变更或者丧失享受社会保险待遇资格,未如实告知社会保险经办机构,继续享受社会保险待遇。
这些行为不仅损害了保险公司的利益,也对其他投保人的权益造成了侵害,破坏了保险市场的公平和秩序。对于数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,将依法追究其刑事责任;对于情节轻微,不构成犯罪的,将依照国家有关规定给予行政处罚。